波恩行动倡议——改善全球未来十年医学辐射防护的10项行动

(IAEA和WHO的联合声明)

创建日期 2015-04-03

作者单位:430030 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科(王良、李拔森);复旦大学附属华山医院放射科(冯晓源)

通信作者:王良,Email:wangliang2001@gmail.com;冯晓源,200040 上海,Email:xyfeng@shmu.edu.cn

为了解决全球未来十年医学辐射防护所产生的问题,国际原子能机构(International Atomic Energy Agency,IAEA)于2012年12月在德国波恩举办了主题为“医学辐射防护国际会议:为下一个十年做好准备”的会议。该会议由WHO与IAEA共同倡议,由德国政府联邦环境部、自然保护部和核安全部主办联邦环境部共同主办。出席会议的有来自77个国家和16个组织的共536名参与者和观察员。此次会议的重要成果就是波恩行动倡议,其主要内容是关于未来十年有关医学辐射防护责任的认定和利益相关方优先考虑事项。

波恩行动倡议的目标是:(1)促进辐射防护全面纳入卫生保健系统,加强患者及卫生工作者的辐射防护,协助改善患者和公众的利益-风险对话。(2)在医学上安全且合理使用电离辐射,使所有患者承受尽可能少的风险,而获得最大的利益,保证医学辐射程序的安全并提高质量。

由于电离辐射医疗技术的快速发展,全球每年应用电离辐射和放射性材料进行医学诊断及治疗造福了无数的人,但若防护不当,人体接受的辐射剂量超过一定的限度,则会产生有害作用,如致癌、致畸、白细胞减少、皮肤损伤等。因此,在医学上采用电离辐射及放射性材料要谨慎,需对其所产生的利益和风险进行权衡。为了应对既往存在的和未来将出现的挑战,则需要各国政府、民间团体、国际机构、科研人员、教育工作者及相关院校等的全面合作、协调、统筹。波恩行动倡议提出了未来十年加强医学辐射防护中特别重要的10项主要行动及相关的子行动。这些行动同等重要,需要所有利益相关方的参与和重视。

一、加强应用正当化原则

引入和应用3A原则,即意识、恰当、审核(awareness,appropriateness,audit)。3A原则被视为有助于促进和加强实践正当性的工具。提高医师及患者的防护意识,减少患者在行放射性检查或治疗时不必要的辐射,把放射性损害程度降到最低。特定的医疗实践需要正当的理由,在实施伴有电离辐射的实践之前要经过充分论证,权衡利弊,如对有肺癌家族史的55岁以上的高风险患者进行胸部CT检查是正当的,但是若对20岁无症状者进行普查就是不正当的。故需要制定统一的基于证据的标准和临床成像推荐指南来加强临床成像的恰当性,包括核医学诊断和非电离辐射程序,同时需要所有的利益相关方参与到制定中,并考虑各个国家和地区间的差异,定期进行更新,使其具有可持续性和可用性。加强正当性相关的临床核查,保证正当性成为常规辐射实践中有效的、透明的和可追责的一部分。

引进信息技术解决方案,如临床成像的决策支持工具,并确保其在医疗活动现场是可以免费使用的。Raja等[1]报道了在急诊室应用了循证临床决策支持(clinical decision support,CDS)系统,得出结论是在急性肺动脉栓塞(PE)评估中,CDS系统在急诊科的应用能显著减少CT肺动脉成像检查的使用率,并能提高其阳性检出率。进一步发展无症状人群健康筛查项目(如乳腺X线摄影筛查)以及个人健康评估使用电离辐射的正当性判断标准(例如使用CT进行个人健康评估)。目前,最广泛使用电离辐射的筛查项目是乳腺癌。

二、加强防护和安全最优化原则的应用

对于来自一项实践的任一特定源的照射,应使防护与安全最优化,确保照射水平保持在可合理达到的尽可能低的水平,即ALARA(as low as reasonably achievable)原则。在放射诊断、核医学诊断检查程序的医疗照射中,应建立并使用指导水平[2],定期对指导水平进行评审并更新,尤其是对于儿童,从而达到防护最优化的目的。作为全面的质量管理体系的应用程序的一部分,加强建立对医疗照射的质量保证方案。各个国家对于放射性核素治疗后病人的释放标准不一,差异很大。国际放射防护委员会(International Commission on Radiological Protection,ICRP)对此未明确规定,如在部分欧洲国家需要住院几天,但在美国很多患者并未住院,故需制定释放接受放射性核素治疗患者的统一标准,在必要时进一步制定详细的指导原则[3]。开发和应用患者受照剂量记录的技术解决方案,对于由成像设备所提供的剂量数据格式应进行统一,并增加使用电子健康记录。

三、加强制造商对整体安全方案中的作用

1985~1987年间,美国和加拿大共计发生6个意外照射,与同类型加速器的严重超剂量有关,因软件缺陷导致3例患者死亡[4]。为了提高医疗器械的安全性,需要制造商不断改进设备硬件和软件的设计来加强辐射防护功能。在保证临床效果的同时开发和研究新的技术方案减少患者以及卫生工作者的辐射暴露。对特定医疗设备使用者,如介入设备,制造商应加强培训,并在辐射防护和安全方面提供支持。对于有关设备性能、安全和剂量参数的可用标准应保持一致。解决基础设施有限的卫生保健机构的特殊需要(如可持续发展、新设备或翻新设备的性能)。制造商和其他利益相关方之间应加强合作和交流,如卫生专业人员和专业团体,并与卫生和辐射监管机构之间建立交流平台。

四、加强卫生专业人员的辐射防护教育和培训

针对所有医疗和牙科领域使用辐射的专业人员,应优先加强辐射防护教育和培训,熟悉辐射防护法规、标准、防护措施等,并要了解应急措施,使他们充分认识到医院医疗辐射对人类的危害程度和辐射量的贡献,提高医院辐射安全文化素养。医学和牙科院校的课程设置中应纳入辐射防护作为基础课程[5]。对于使用新技术、新设备卫生专业人员要加强培训。进一步发展并使用新的手段和平台,如对于大的特定的团体培训可以借助互联网来进行。医疗教育机构之间应加强教育和培训的合作,并加强和国际组织、专业协会间的合作。

五、规划和促进医学辐射防护战略研究议程

根据联合国原子能辐射效应科学委员会报告(United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation,UNSCEAR),医疗照射是目前人工辐射最大来源,医用辐射剂量约占全部人造辐射剂量的98.2%[6],故应加大辐射研究预算的投入。为减少低剂量风险估算中的不确定性,需加强低剂量的健康效应、外照射和内照射辐射风险的研究,尤其是儿童和孕妇。研究电离辐射的敏感性和高敏感性个体差异的发生及其机理,以及它们对辐射防护体系和实践的潜在影响。探讨电离辐射生物标记物特异性识别的可能性。推进特定领域辐射效应的进一步研究,如确定性健康效应(deterministic health effects)、心血管效应的特征和个人曝光过度事故后治疗。国际辐射单位与测量委员会(International Commission on Radiation Units and Measurements,ICRU)第51号报告[7]发布了辐射防护剂量学中的量和单位,推进改进器官剂量估算方法的研究,包括使用非密封放射源时患者剂量,以及外部光束小场剂量测定。

六、增强医学中医疗照射和职业照射的改善的全球信息的可用性

电离辐射分为职业照射、医疗照射和公众照射三大类[8]。通过加强国际合作来不断改进全球范围内医疗照射剂量数据以及趋势的收集方法,尤其是在中低收入国家中。改进全球医疗实践中职业照射数据的收集方法,并关注实践中所采取的相应辐射防护措施。使这些收集到数据能够成为质量管理、趋势分析、决策制定和资源分配中的工具。

七、改进医疗照射事件和事故的预防

ICRP Publication 86[4]列举了诸多放射治疗中意外照射的事故,并对其原因和相关因素进行了总结。为了学习医学辐射应用中安全相关事件的经验,实行和支持志愿的教育性的安全报告系统。协调有关医疗辐射事故的分类,以及相关的交流工具,如严重程度量表,同时考虑和其他医疗领域安全分类系统的协调性。努力将医疗电离辐射应用中的各种方式纳入志愿性的安全报告中,除了体外射束治疗之外,还应重点关注近距离治疗、介入放射学和核医学中的核素治疗。实施前瞻性风险分析方法,会发现更多的弱点和额外的可预见的状况,以提高临床实践的安全性。在关键步骤中保证独立安全验证的优先性,将其作为在辐射医学应用安全措施的一个重要组成部分。

八、加强卫生保健领域中的辐射安全文化的建设

将医疗电离辐射应用中患者的安全作为一个战略重点,管理是加强辐射安全文化的关键因素。加强辐射监管机构、卫生监管机构和专业协会之间的合作,促进医学辐射在不同学科之间及辐射防护不同领域之间紧密联系和合作。学习来自其他领域(如核电行业和航空业)安全文化的最佳实践经验,逐步培育安全文化。支持将辐射防护融入卫生技术评估。充分认识到医学物理学作为一门交叉新兴学科在辐射防护领域的重要地位和作用,加强医学物理学相关专业队伍人才的建设。利用目前发达的信息技术加强同行之间关于辐射防护与安全相关的问题的交流。

九、培养并改进辐射-风险-效益对话(benefit-risk-dialogue)

提高卫生专业人员、患者和公众对辐射的利益和风险的认知。支持卫生保健提供者和辐射防护专业人员(包括技术和沟通专家)与患者协会合作、协调一致。改善风险沟通能力,使信息透明化,主动告知患者的决策过程。

十、加强全球安全要求的实施

支持国际电离辐射防护和辐射安全的国际基本安全标准(the International Basic Safety Standards,IBSS)在医疗机构实施,制定实用指南。在国家层面,进一步建立足够的保护患者、工作人员和公众的法律和管理框架,包括实施卫生专业人员的辐射防护教育和培训的要求。

总之,随着电离辐射及放射性材料应用于医学实践日益增多,辐射防护受到越来越多人的重视。波恩行动倡议为人类未来如何进行辐射防护提供了方向,在辐射实践中要加强辐射防护,需要所有利益相关方加强合作,从而来造福人类。

 

参  考  文  献

 

[1]  Raja AS, Ip IK, Prevedello LM, et al. Effect of computerized clinical decision support on the use and yield of CT pulmonary angiography in the emergency department[J].Radiology, 2012. 262(2): 468-474.

[2]  The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP publication 103[J].Ann ICRP, 2007. 37(2-4): 1-332.

[3]  Mettler FA, Jr. Medical perspective on ways to improve radiation protection standards[J].Health Phys, 2004. 87(3): 289-292.

[4]  Task Group on Accident P and Safety in Radiation T Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy. A report of the International Commission on Radiological Protection[J].Ann ICRP, 2000. 30(3): 7-70.

[5]  Radiation protection at the beginning of the 21st Century - a look forward. Proceedings of the 39th Annual Meeting of the National Council on Radiation Protection and Measurement (NCRP). Bethesda, Maryland, USA[J].Health Phys, 2004. 87(3): 237-318.

[6]  Charles M UNSCEAR report 2000: sources and effects of ionizing radiation. United Nations Scientific Comittee on the Effects of Atomic Radiation[J].J Radiol Prot, 2001. 21(1): 83-86.

[7]  Hess CF, Christ G, Jany R, et al. [Dosage specification at the ICRU reference point: the consequences for clinical practice. International Commission on Radiation Units and Measurements][J].Strahlenther Onkol, 1993. 169(11): 660-667.

[8]  1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection[J].Ann ICRP, 1991. 21(1-3): 1-201.

 

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